Zopas heeft de FDA groen licht gegeven aan Aduhelm (aducanumab), een geneesmiddel tegen de ziekte van Alzheimer. Hiermee doet biotechbedrijf Biogen een gouden zaak. Van zodra het nieuws bekend gemaakt werd, klom het aandeel 50%. Er is een enorme potentiële markt voor het medicijn, maar toch rijzen er heel wat vragen omtrent het controversiële geneesmiddel. De FDA heeft niet geluisterd naar het unaniem negatieve advies van zijn expertenpanel. Wordt de geneesmiddelentoezichthouder steeds gevoeliger voor druk van buitenaf?
Door het alzheimermedicijn Aduhelm op de markt toe te laten heeft de FDA een straaltje hoop gegeven aan miljoenen Amerikaanse gezinnen die met deze verwoestende ziekte geconfronteerd worden. De mensen wachten al 18 jaar op een nieuw, door de FDA goedgekeurd geneesmiddel tegen alzheimer. Het was ook heuglijk nieuws voor de aandeelhouders van Biogen. De titel dikte vorige week met 40% aan en trok gans de biotechsector in zijn kielzog mee (+6%).
De potentiële afzetmarkt voor Aduhelm is inderdaad zeer groot. Volgens het CDC (Center for Disease Control and Prevention) lijden er 5,8 miljoen Amerikanen aan alzheimer. In 2019 bleek uit het rapport “Dementia in Europe” dat er 8,8 miljoen Europeanen af te rekenen hebben met deze neurodegeneratieve ziekte. Door de veroudering van de bevolking wordt er verwacht dat dit cijfer nog zal stijgen.
Als we de analisten mogen geloven, zal Aduhelm jaarlijks 5 tot 10 miljard dollar in het laatje brengen voor Biogen en zijn Japanse farmapartner Eisai. Goldman Sachs (NYSE:GS) heeft het zelfs over 12 miljard, waarmee het een van de best verkochte medicijnen ter wereld zou zijn. Het zou ook voor een vaste inkomstenstroom zorgen voor Biogen, dat het de laatste tijd niet zo goed meer deed doordat het de exclusiviteit verloren is van Tecfidera, zijn blockbustermedicijn tegen multiple sclerose. De analisten steunen voor hun ambitieuze prognoses op het feit dat dit door de FDA goedgekeurde medicijn van toepassing is op een grote groep zieken, dat het om een levenslange behandeling gaat en dat er in de nabije toekomst niet meteen een ernstige concurrent voor Aduhelm lijkt op te duiken.
Het specifieke aan aducanumab, het door Biogen en Eisai ontwikkelde, moleculaire bestanddeel, is dat het het meest in het oog springende symptoom van de ziekte aanvalt: de vorming van amyloïde plaques in de hersenen, die het resultaat zijn van een opeenstapeling van een eiwit genaamd beta-amyloïde. Amyloïde plaques zijn zeer giftig voor de neuronen, verhinderen een goede werking van de cellen en zorgen voor een progressieve vernietiging ervan.
Een bedenkelijk medicijn waarover geredetwist wordt
Andere farmalabs, en niet van de minste, zoals Eli Lily, Pfizer (NYSE:PFE) en Johnson & Johnson (NYSE:JNJ), hebben reeds miljarden geïnvesteerd in de strijd tegen amyloïde plaques. Zonder noemenswaardige resultaten echter. Is Biogen dan geslaagd in iets waar anderen in mislukten? Heel wat experts zijn totaal niet overtuigd. Ofwel vinden ze dat de vorming van amyloïde plaques slechts een symptoom is van de ziekte van Alzheimer en niet de ware oorzaak ervan. Ofwel beschouwen ze, zelfs al accepteren ze de “amyloïde hypothese”, de klinische testen als helemaal niet toereikend. En dit is slechts één van de vele aspecten die voor controverse zorgen omtrent dit geneesmiddel, dat heel wat passie en interesse opwekt.
De vele kenners waren om drie redenen verbaasd over de beslissing van het FDA. Ten eerste heeft het agentschap het medicijn goedgekeurd op basis van een post hoc gegevensanalyse van twee onafgewerkte klinische testen, waarvan er één negatief was en een andere gematigd positief. Ten tweede heeft de FDA het aanbevolen voor een breed spectrum van zieken terwijl er met de behandeling vooral op patiënten werd gemikt bij wie alzheimer in een vroeg stadium is vastgesteld. Ten derde heeft het zich niet gekant tegen de torenhoge prijs van het geneesmiddel – 56.000 dollar per jaar -, waar dan nog de kosten voor het opvolgen van de gezondheidstoestand van de patiënt bijkomen (PET scan, MRI, ruggenmergpuncties).
Deze stratosferisch hoge kostprijs zal zwaar doorwegen op het budget van Medicare, de federale ziekteverzekering voor 65-plussers. Het zal ook de premies de hoogte injagen voor privéverzekeringen voor het deel van die kostprijs dat de patiënten uit eigen zak moeten betalen (10.000 dollar/jaar). Voor die versnelde goedkeuring werd er aan Biogen slechts één voorwaarde opgelegd: een derde reeks klinische proeven uitvoeren waarin bewezen wordt dat er een verband bestaat tussen een vermindering van de amyloïde plaques en een verbetering van de cognitieve functies.
Kortom, de Amerikanen gaan heel wat geld neertellen voor een medicijn met niet verwaarloosbare bijwerkingen waarvan de doeltreffendheid nog lang niet bewezen is.
Machtsvertoon van de FDA
Dit medicijn zorgde al van bij het begin voor polemieken. De twee klinische testen van Biogen werden in 2019 al eens opgeschort wegens een gebrek aan overtuigende resultaten. Minder dan 62% van de deelnemers werkte de 18 maanden durende test volledig af. Enkele maanden later kwam Biogen echter met een bruuske ommezwaai. Het farmabedrijf kondigde aan dat de klinische proeven werden stopgezet doordat de data-analyse niet volledig was afgewerkt. Na verificatie bleek dan dat de data verkregen van een grotere testgroep van patiënten die een hogere dosis aducanumab kregen een verbetering – of eerder een kleinere achteruitgang - van hun cognitieve functies (22%) lieten optekenen in vergelijking met de placebogroep.
Veel specialisten menen dat bij de patiënten die vroeg alzheimer krijgen die 22% een resultaat is dat slechts lichtjes boven de statistische foutmarge ligt. Het werd nog minder overtuigend toen bleek dat de andere testgroep resultaten opleverde die onder die van de placebogroep lagen. Contradictorisch dus. Dat weerhield Biogen er niet van zijn geneesmiddel ter goedkeuring voor te leggen aan de FDA, die aan de farmaceut vroeg zijn datapresentatie enkel op de groep met de positieve resultaten te richten.
In november 2020, enkele dagen voor het expertenpanel zou bijeenkomen dat een advies moest formuleren over de behandeling, publiceert de FDA samen met Biogen een communiqué waarin staat dat het geneesmiddel “buitengewoon overtuigend” is. Een uiterst ongewone reactie die doet vermoeden dat de FDA van het strikt neutrale pad is afgedwaald en het product een duwtje in de rug wou geven.
Blijkbaar wou de FDA de vlucht vooruit nemen omdat ze er niet gerust in was dat de expertencommissie een positief advies zou geven. En inderdaad, met 10 stemmen tegen nul, en één onthouding, bestempelde het panel de resultaten van de gunstigste klinische test als onvoldoende om het medicijn op de markt te brengen. De FDA besloot dan maar het advies van zijn raadgevers naast zich neer te leggen. De weg lag open voor een goedkeuring van aducanumab.
Omdat hun mening er toch niet toe deed, dienden drie leden van het panel hun ontslag in. De laatste die het deed, Dr Aaron Kesselheim, professor geneeskunde aan de Harvard Medical School, liet weten dat de FDA met de goedkeuring van dit geneesmiddel “waarschijnlijk de zwaarste (medische) fout in de recente geschiedenis van de Verenigde Staten heeft gemaakt”.
Een emotionele pletwals
Dit is een zaak waar heel wat emoties aan vasthangen. De ziekte van Alzheimer is een vreselijke aandoening die gestaag het geheugen doet aftakelen, de intelligentie, de taal… Kortom alles wat een mens een gevoel van identiteit geeft en hem in de realiteit verankert. De familie en vrienden van de zieke zijn de wanhoop nabij en iedereen die een bepaalde leeftijd bereikt is er vatbaar voor. Verschillende films hebben geprobeerd een beeld te schetsen van deze aandoening, denken we maar aan “Still Alice” met Julianne Moore en “The Father” met Anthony Hopkins. Films die zwaar binnenkomen en ons meteen in onze diepmenselijkheid raken.
Het is geen toeval dat sommige van de dokters die deel uitmaken van het expertenpanel toegaven dat medewerkers van de FDA heel wat druk uitoefenden om het geneesmiddel goed te keuren, ondanks de niet zo geweldige klinische resultaten. Waarschijnlijk hadden sommigen ervan wel een naaste die aan de ziekte leed. Vroeger hadden dergelijke overwegingen van geen tel geweest, er werd enkel naar de koude objectiviteit van de cijfers gekeken. We leven echter in een tijdperk waar traditionele normen in vraag gesteld worden. Het tijdperk ook van sociale media, van de macht van de opinie, van de groeiende invloed van belangenverenigingen (van zieken) en drukkingsgroepen die op hun beurt aangestuurd worden door farmaceutische bedrijven.
De grootste drukkingsgroep in deze kwestie is de “Alzheimer Association”, een vzw die opkomt voor de zieken en fondsen wil werven voor onderzoek. Deze vereniging bleef, vaak op een agressieve manier, actie voeren voor Aduhelm. Het ging zelfs zo ver dat ze drie onderzoekers die kritiek uitten op het medicijn lieten censureren.
Enkele weken voor de beslissing van de FDA hadden ze een publiciteitscampagne gelanceerd met als thema “More Time”. Daarin zagen we getuigenissen van patiënten die zeiden dat een alzheimermedicijn zoals Aduhelm hen een extra jaar helderheid van geest zou bieden, dat ze nog een extra verjaardag met hun familie zouden kunnen vieren, dat ze het geluk zouden hebben nog een nieuw kleinkind te leren kennen. De campagne kreeg extra weerklank op sociale media met getuigenissen van celebrities zoals Samuel L. Jackson en Kimberley Williams-Paisley, maar ook van honderden mensen die anoniem hun verhaal deden.
De synergie tussen de “Alzheimer Association” en Biogen was evident. De twee hadden gemeenschappelijke belangen: de ene om de zaak van de zieken te bepleiten, de andere om zijn geneesmiddel goedgekeurd te krijgen. In 2020 heeft de “Alzheimer Association” trouwens 275.000 dollar ontvangen van Biogen en 250.000 dollar van Eisai. Ze strijkt ook bijdragen op van andere farmabedrijven, zoals Merck en Eli Lily, die eveneens alzheimerbehandelingen in de pijplijn zitten hebben. De vereniging doet met andere woorden dienst als de “grassroots” van de farma’s.
De FDA zit in de tang tussen de macht van de farmaceuten en de druk van op het terrein en kan ongetwijfeld geen weerstand bieden aan zo’n pletwals. Het begint stilaan een gewoonte te worden. In volle pandemie ondervond de FDA een gelijkaardige druk om versneld het antivirusmiddel remdesivir van Gilead Sciences (NASDAQ:GILD) goed te keuren. Ook in dit geval was de doeltreffendheid van het middel zeer discutabel.
Biogen leek alleszins redelijk gerust in het goedkeuringsproces, want om aan de vraag te voldoen heeft het reeds twee productiesites voor het medicijn gebouwd. Een ervan in Solothurn (Zwitserland) voor het luttele bedrag van 2 miljard dollar. De twee fabrieken zijn in staat snel te beginnen produceren om zodoende jaarlijks twee miljoen patiënten van één inspuiting per maand te voorzien.
In de Verenigde Staten zal Aduhelm in 900 behandelingscentra worden toegediend. En hoewel de experten sceptisch blijven over de doeltreffendheid van het geneesmiddel, kan Biogen toch op veel steun rekenen van de dokters. De Medicare-verzekering dekt de ambulante kosten, maar de dokters strijken 6% van de prijs van het medicijn op. Ter herinnering: die prijs bedraagt 56.000 dollar per jaar. Afwachten of Medicare, dat wettelijk verplicht is een behandeling die door de FDA is goedgekeurd terug te betalen, de middelen zal hebben een dergelijke, zware kost te dragen.