Hydroxychloroquine, remdesivir, favipiravir, kaletra, tocilizumab... Tot voor enkele weken waren deze monsterlijke termen slechts gekend bij de specialisten. Vandaag doen ze de hoop op een remedie voor Covid-19 opleven. Eén ervan zal misschien het wondermiddel zijn waar de wereld zit op te wachten. Want de race is gestart om als eerste met een doeltreffende behandeling op de proppen te komen. Dit is ook het geval voor een vaccin, maar dat zal misschien voor volgend jaar zijn.
Doordat er in de media over niets anders werd gesproken dan de chloroquine van Didier Raoult, een dokter uit Marseille, kwamen er veel andere, veelbelovende behandelingen in de schaduw te staan. Momenteel zijn er niet minder dan 173 behandelingen en 115 mogelijke vaccins in ontwikkeling, waarvan sommige al in een ver gevorderd stadium zitten. Ze zullen niet allemaal met succes de eindmeet bereiken, maar we hebben genoeg aan één of twee kampioenen om deze vreselijke pandemie te verslaan.
Onderzoekers van over heel de wereld bekijken vele mogelijke pistes, elk facet van het virus en elke reactie van ons immuunsysteem kan een aanvalsstrategie voortbrengen. En er zijn er veel. Men kan bloedplasma van genezen patiënten injecteren; inenten met antilichamen die een immuunreactie kunnen uitlokken; een beroep doen op zogenaamde antivirale medicijnen, die de werking van het virus lam leggen; of ook het immuunsysteem modificeren zodat het zich beter kan verdedigen tegen het virus.
Bepaalde behandelingen, met name de antivirale, werden reeds in vitro of op patiënten getest – de ene meer succesvol dan de andere – tegen andere virale aandoeningen: hiv, ebola, MERS, SARS, de H1N1 griep… Zouden die een lengte voorsprong hebben op de andere voor een behandeling van Covid-19? Dat is nog een beetje vroeg om te zeggen.
Enkele ernstige kandidaten
Momenteel is de combinatie lopinavir/ritonavir een ernstige kandidaat. Het is een antiviraal middel dat door de Abbvie laboratoria (een afsplitsing van Abbott) op de markt wordt gebracht onder de merknaam Kaletra. Die combinatie wordt gebruikt voor de behandeling van hiv. Er kwamen ontgoochelende resultaten naar voor uit een Chinese studie, maar sommige artsen denken dat het middel in een vroeger stadium van de ziekte had moeten worden toegediend.
Een andere kandidaat is favipiravir, een antiviraal middel dat in Japan wordt gecommercialiseerd door de farma-afdeling van Fujifilm onder de merknaam Avigan en dat in noodgevallen gebruikt wordt voor de behandeling van bepaalde griepen die bestand zijn tegen de klassieke antivirale middelen. Uit twee Chinese studies bleek dat het het virus binnen de vier dagen uitroeit indien het in een vroeg stadium werd toegediend, maar de Japanners lieten wel weten dat het niet doeltreffend werkt als het virus reeds langer aanwezig is. Het middel werd in Italië al getest tegen Covid-19, en in de VS zit het in de zogeheten fase III voor klinische testen. Voor de twee grote, Europese klinische studies: “Recovery” en “Discovery”, werd het echter niet weerhouden.
Tocilizumab, dat onder de merknaam Actrema op de markt wordt gebracht door de laboratoria Roche, gaat ook veel over de tongen. Uit een nog niet gepubliceerde, Franse studie blijkt dat het voor een significante daling zou zorgen van het aantal patiënten die dienen gereanimeerd te worden. Tocilizumab behoort tot de familie van de monoklonale antistoffen. Het wordt gebruikt voor de behandeling van reumatoïde artritis. Het remt de ontstekingsopstoot af die zich voordoet tussen de 8e en de 10e dag van besmetting en die acute ademnood teweegbrengt. Nog een andere kandidaat die op basis van monoklonale antistoffen werkt is sarilumab dat onder de merknaam Kevzara wordt gecommercialiseerd en waarmee experimentele testen tegen Covid-19 zijn uitgevoerd door Sanofi (PA:SASY), in samenwerking met het Amerikaanse biotechbedrijf Regeneron.
Een positieve klinische test doet de beurzen opleven
De behandeling die nu echter het meest hoopgevend is, is het antiviraal middel remdesivir dat door het biotechbedrijf Gilead Sciences (NASDAQ:GILD) wordt gemaakt. Oorspronkelijk werd het ontwikkeld voor de strijd tegen ebola, maar remdesivir bleek bij in vitro proeven ook performant tegen de coronavirussen die verantwoordelijk zijn voor MERS en SARS. Zijn modus operandi bestaat erin het replicatievermogen van het virus af te remmen.
Vorige week woensdag hoorden we dat een klinische test met remdesivir veelbelovende resultaten opleverde. Volgens Anthony Fauci, de topadviseur van de task force van het Witte Huis, zou de gemiddelde duur van een ziekenhuisopname met 4 dagen ingekort kunnen worden, wat de hospitalen zou ontlasten en de taak van het personeel verlichten. De FDA (Food and Drug Administration) keurde trouwens twee dagen later het gebruik van remdesivir goed voor dringende gevallen.
Fauci gaf toe dat dit geen spectaculaire vooruitgang is en dat het medicijn ook de mortaliteit bij de patiënten niet doet dalen. Maar men zit nu zo hard op een remedie te hopen dat de simpele aankondiging van dit nieuws Wall Street met 3% deed opveren. Gilead Sciences is sedert 1 januari met meer dan 20% de hoogte ingegaan en hun beurskapitalisatie ligt momenteel boven de 100 miljard USD.
Desalniettemin wordt dit resultaat belangrijk gevonden, want er komt nu een willekeurige klinische test met een controlegroep (die een placebo krijgt). Zo’n test is strenger dan een gewone open studie waar niet vergeleken wordt.
Er is een fundamenteel verschil tussen de twee types van klinische proeven, met controlegroep of zonder, want zolang men de resultaten van een groep patiënten die het medicijn toegediend krijgen niet kan vergelijken met een groep die het niet krijgt (of een placebo krijgt), is het onmogelijk om te concluderen of een medicijn werkt of niet. Het is van essentieel belang dat het sneller werkt dan een spontane genezing, zeker als men weet dat bijna 95% van de Covid-19 patiënten zich na 15 dagen beter voelen.
De chloroquine saga
Dat belangrijk onderscheid verdwijnt naar de achtergrond als we het over de polemiek hebben die ontstond rond dokter Didier Raoult en zijn behandeling op basis van hydroxychloroquine. Het is een debat dat snel de puur wetenschappelijke discussie oversteeg en een waar maatschappelijk fenomeen werd dat weerklank kreeg in zowel politieke als ideologische kringen. Zoals ten tijde van de ‘zaak Dreyfuss’ was men gedurende enkele weken ofwel voor, ofwel tegen chloroquine.
Didier Raoult, wereldvermaard infectioloog én kleurrijk figuur, liet zich al opmerken door verscheidene opzienbarende en discutabele verklaringen. In januari minimaliseerde hij de epidemie: “Er sterven drie Chinezen en gans de wereld slaat alarm”. Begin februari zei hij ook nog: “Het virus is niet zó erg”.
Op 26 februari verandert hij het geweer van schouder en verkondigt hij: “game over”. Steunende op de resultaten van twee bescheiden Chinese studies meldt hij dat hydroxychloroquine, een derivaat van chloroquine (een bekend anti-malariamiddel dat op de markt is onder de merknaam Nivaquine) dat wordt samengevoegd met azithromycine, een antibioticum met een antivirale werking, “waarschijnlijk de goedkoopste en eenvoudigste behandeling is tegen het coronavirus Covid-19”. De proeven wezen daadwerkelijk een gevoelige daling uit van de virale last.
Populaire of populistische geneeskunde?
De aankondiging en de persoon zorgen meteen voor een enorm enthousiasme bij het volk. Men haastte zich naar de apotheker om het magische drankje van dokter Raoult te bemachtigen, dat meteen uitverkocht raakte. Een petitie waarbij men eiste dat het medicijn ook bij huisartsen verdeeld zou worden verzamelde meer dan 500.000 handtekeningen. Politici mengden zich in de strijd om de dokter uit Marseille te steunen, wiens vrijbuiter-methoden bij een deel van de medische wereld gecontesteerd zijn. Uit een peiling van Ifop (internationaal marktonderzoeksbureau, Institut français d’opinion publique, nvdr) blijkt dat 98% van de Fransen reeds over het medicijn gehoord hebben en 58% geloven in de doeltreffendheid ervan. Dit is zo goed als een heiligverklaring, zeker als ook Elon Musk en vooral Donald Trump chloroquine roemen als een revolutionaire remedie (een “game changer”) en er een mondiale weerklank aan geven.
De meeste dokters zijn echter minder enthousiast en roepen op tot voorzichtigheid. De Chinese studies waren weinig overtuigend en de door de equipe van Didier Raoult uitgevoerde opvolgstudies waren niet streng genoeg. De fameuze controlegroep ontbrak namelijk en zonder die is het onmogelijk te bepalen of het het medicijn is dat werkt of het de patiënt is die vanzelf geneest. Daarbij komt nog dat de behandeling voor niet-verwaarloosbare bijwerkingen zorgt en dat ze wordt ontraden aan mensen met hartproblemen.
Toch heeft Raoult ervoor gekozen om zich tot het grote publiek te richten via YouTube video’s in plaats van zijn resultaten bekend te maken in een artikel dat door zijn vakgenoten wordt nagelezen, wat de gangbare communicatiemethode is onder wetenschappers. “Dit is geneeskunde voor de show, geen wetenschap”, spreekt een anesthesist schande. “We zitten niet in een Hollywood blockbuster”, voegt een andere er aan toe. Didier Raoult reageert hier scherp op en zegt dat hij aan crisisgeneeskunde doet met het doel levens te redden in een noodsituatie, en niet om medicijnen te testen zoals de “kantoorgeneesheren” dat doen. Ambiance verzekerd.
Dat de beste moge winnen
Deze enorme polemiek, die nog lang niet over is, blijft niet zonder gevolgen. In de ziekenhuizen geven sommige artsen in noodsituaties hydroxychloroquine, “uit medelijden”. Daartegenover waarschuwen agentschappen zoals de Amerikaanse FDA of het Europees Geneesmiddelenbureau, die de kwaliteit van medicijnen controleren voor ze op de markt komen, tegen het voorschrijven van hydroxychloroquine buiten de ziekenhuizen, zeker zolang het niet is gevalideerd door overtuigende klinische tests.
Om zeker te zijn hebben de twee grootste, lopende klinische studies, het Britse “Recovery” en het Europese “Discovery” beslist om ook hydroxychloroquine te evalueren. Recovery gaat onder andere ook de antivirale combinatie lopinavir/ritonavir en de ontstekingsremmer tocilizumab testen. Discovery zal remdesivir voor zijn rekening nemen.
De resultaten van deze twee klinische proeven met duizenden patiënten worden in mei of juni verwacht. Tenminste als het virus in tussentijd niet al is verdwenen in de landen met een gematigd klimaat en al die remedies dus vijgen na Pasen zijn, zoals Didier Raoult voorspelde. Ja, hij weer.